日前，在“合作、共赢、实现可持续发展”核电发展高层论坛上，国家发改委副主任、国家能源局局长张国宝和国家环保部副部长、国家核安全局局长李干杰针对最近一段时期中国核电建设的现状都提到了几个词，如“简单的错误”、“低级失误”等。这些词背后反映出两人对目前核电发展存在的一些问题的担忧。张国宝在讲话中还直言，有些项目犯的错误太“低级”。
低级失误一词包含了对犯错人的判断，就是本身有能力把事情做好，但由于一时大意连最基本的、表面的、形式的，甚至不需要多少脑力和技巧的事情都没做好。因此笔者认为，低级失误应该是指智力水平和身体机能正常的人理论上不会犯的错误。但是我们不是活在理论当中，只要是人就难免犯错误，包括低级失误。任何一个人，即便再有智慧、再强大，一生中都难免要或多或少犯低级失误，比如交易的时候算错了该给对方多少钱、关上门才想起来钥匙还在屋里、足球前锋面对空门把球踢飞等等。
但同样是低级失误，其产生的影响却有天壤之别，在这一点上完全可以“五十步笑百步”。比如，一个走错了教室的学生和一个把手术刀落在病人体内的医生相比，两人犯的都是低级失误，但前者最多是破坏了课堂秩序，而后者则是破坏了一个家庭的幸福。
如上所述，人类免不了犯低级失误，而有些低级失误对他人的伤害又是如此巨大，那就只能通过制度来解决这个问题。低级失误本身就是小概率事件，那么两个人在同一时间犯同一个低级失误的概率就更低，三个人在同一时间犯同一个低级失误几乎就是不可能的。因此，一项工作如果在多方监督下执行就基本可以避免低级失误的出现。
这样的工作流程正是核安全文化的要求，同时也是当前我国核电建设、运行企业的管理制度的要求。核电企业如果严格按照现存管理制度来操作，也并不是说就能完全杜绝低级失误。核电站在设计的时候就已经考虑了低级失误存在的可能性，从而采取了相应的保护措施，核电站建设运行过程中出现个别低级失误是设计允许的。现在的问题是，有的核电建设单位连核电建设管理制度要求的一些环节都没能落实好，以至于低级失误成为核电行业的一块“心病”，这是值得我们反思的。
但我们要反思的是核电企业对核安全重视不足，还是管理制度的设计呢？看起来问题不是出在制度上，因为企业严格按照管理制度的要求来操作，绝不会不断出现低级失误，而在于操作者本身对制度的落实不力。但笔者认为，如果现有管理制度不能得到严格执行，导致不断出现低级失误，那么需要做的就不能仅仅是强调领导重视、加强培训，而是反思管理制度。
领导重视和加强培训都属于核安全文化这一层面的，而文化对人的行为的塑造是内在的、过程漫长的、不可控的，但制度对人的行为的制约则是外在的、直接的、可控的。找到核电建设管理制度上的漏洞，有针对性的改善制度，比文化能更快速和有效地避免低级失误的出现。
当然，核安全文化的作用是巨大的，而其体现在核电建设过程中，就应该是建立一整套符合核安全文化要求的管理制度。简言之，有什么样的文化就会建立什么样的制度。但与此同时，文化所决定的制度又会回过头来影响文化的发展，而且能够对文化施加最大程度影响的恰恰是制度。如果中国核电当前的发展要求我们加强核安全文化建设，那么最有效的方法应该是从管理制度入手，其它的方法都是对管理制度的补充。
中国核电建设运行保持了优秀的安全业绩。尤其是中国的核电建设队伍，20多年不间断的建设经验积累已经使之成为目前全球最具竞争力的核电建设队伍之一，这些企业也表达了进军国际市场的雄心。然而，在核电如此敏感的一个行业，人们对低级失误的容忍度是极低的。要想中国核电做强做大，低级失误这块“心病”非除不可。
反思核电建设中的“低级失误”
日期：2010-10-13 来源：中国能源报 作者：段心鑫
关键词： 核电
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