一、事故前工况
2021年5月20日，2号机组启动过程中。运行三值白班。15时00分,2号机组负荷756MW，CCS+BF方式投入，A、B汽泵运行，A、B、D、E、F磨煤机运行，C磨煤机备用。炉侧主、再热汽压分别为21.2MPa、3.1MPa，主、再热汽温分别为578℃、569℃，机侧主、再热汽温分别为576℃、567℃。
二、事故经过
5月19日19时10分，#2机组准备点火，由发电部#2机组机组长提出申请，副总经理批准，退出#2炉给水流量低保护。
5月20日6时26分，#2机组并网。
7时35分，运行二值监盘人员发现#2炉给水流量3个测点偏差大(1点961t/h，2点1031t/h，3点1325t/h)，机组长电话通知工程设备部热控班班长处理。
8时，运行二值向接班运行三值交待该缺陷未处理。
9时00分，工程设备部热控班技术员填写热控一种工作票，工作内容“#2炉给水流量测点3检查”，要求运行人员办理开工手续；运行人员考虑负荷变动，暂时不同意此项工作。
11时35分，2号机组长接收工作票。
11时37分，值长批准工作票工作时间为：05月20日11时37分至05月20日18时37分；工作票安全措施为：退出#2炉给水流量低保护、切除给水自动、关闭取样一次门等措施。除#2炉给水流量低保护在点火前退出外，其余措施均未执行，但2号机组长在工作票安全措施“执行栏”全部打“√”。
11时50分，2号机组长与工作负责人一同在工作票签字，但工作票未发出。
15时09分，负荷稳定在750MW，具备开工条件。#2机组的机组长盛##派巡检执行工作票已打“√”的安全措施，要求工作负责人、电建人员配合。巡检等人到炉侧32.1米运转层后，在工作需要排污的情况下，与安全措施中的“关闭取样管一次门”有冲突，故未执行“关闭取样管一次门”。巡检将工作票交给工作负责人，许可检修人员开工。
15时11分，检修人员开始进行测点排污。
15时17分，巡检与监盘人员核对给水流量测点3已恢复正常(1点1995t/h，2点2069t/h，3点1951t/h)；工作负责人未终结工作票。
15时19分，工作负责人发现给水流量测点2就地差压变送器数值与测点1、3偏差大。
15时22分，工作负责人在未办理工作票且未与运行人员联系的情况下，安排电建人员对给水流量测点2排污，测点2显示流量由2065t/h下降至232t/h。在此过程中，测点1显示1945t/h，测点3显示1933t/h，由于给水流量调节三取中，给水自动调节并未出现异常，监盘人员也未发现给水流量测点2异常。
排污过程中，工作负责人发现给水流量测点2正、负压侧联通门滴水，与电建人员去炉侧39.1米运转层，巡检仍在炉侧32.1米运转层；工作负责人喊话高#上39.1米运转层，巡检到达后，工作负责人安排电建人员关闭测点2取样一次门，但因测点2取样一次门与测点3取样一次门基建临时标识牌挂错，导致电建人员在关闭#2炉主给水流量测点2取样一次门时，实际关闭#2炉主给水流量测点3取样一次门；同时，工作负责人要求巡检联系盘前查看给水流量变化。
15时52分，巡检联系盘前人员查看给水流量情况时，给水流量测点3流量突变为0t/h。
此时测点2显示232t/h，测点1显示1945t/h，给水流量取中值232t/h，2A、2B汽动给水泵指令由4540rpm、4545rpm增至5315rpm、5402rpm，给水量由1918t/h增加至3456t/h；
主汽压23.3Mpa逐渐升高到24.5MPa；主蒸汽温度由577℃开始下降，汽轮机轴向位移由0.11mm升高到0.24mm。
15时53分，机组长立即将给水总操自动切换至手动，CCS自动切至TF方式。
15时54分，A、B汽动给水泵由自动切至手动，手动控制汽泵转速。
15时55分，A、B小机高压汽源切换阀开始关闭。15时56分，关闭减温水调门。
15时59分，A、B小机低调门开始关闭，小机转速开始下降，给水流量开始下降，汽泵转速最高至5211rpm。
15时59分，手动开启两台给水泵再循环门，16时01分两台给水泵再循环门开大至30%。
16时04分主汽温度开始回升。
16时25分主汽温度恢复至583℃。
事故处理过程中，主要参数变化如下：集控室#2机组监盘人员发现给水测点异常后，立即联系就地人员让热控人员停止工作，将工作票收回。
三、原因分析：
1、直接原因
检修人员无票作业，擅自处理#2炉主给水流量测点2就地差压变送器数值与测点1、3偏差大，处理过程中因给水流量测点2和给水流量测点3的基建临时标牌挂反，误将给水流量测点3取样一次门关闭，在给水调节未退出自动的状态下，导致给水流量突增，造成事故发生。
2.主要原因
1）从5月20日15:54到16:02,8分钟时间主汽温由577℃骤降到424℃，温差达153℃，运行人员未严格执行《防止电力生产事故二十五项重点要求》、《某公司运行规程》中“主、再热汽温在10分钟内急剧下降50℃，紧急停机”的规定，是事故发生的主要原因。
2）现场设备标识管理不到位，给水流量测点2取样一次门基建临时标识牌挂错。电建人员在关闭给水流量测点2取样一次门时，实际关闭主给水流量测点3取样一次门，导致事故发生的另一主要原因。
3、次要原因
1）运行人员对无票作业未制止。现场运行人员对检修人员无票处理#2炉主给水流量测点2缺陷，既未制止也未汇报。
2)运行人员对业务不熟悉，不清楚检修人员处理给水流量测点可能给系统正常运行带来的影响。
3）运行人员对事故处理不熟练，调整不果断，操作过程降给水泵转速太慢，延误处理时间。
四、防范措施
1、加强两票管理。
2、加强运行人员技术培训。
3、对重大操作、异常事件由专工组织分析总结形成标准措施、处理方案，并进行培训讲课，做到一值发生值值知晓，提升所有运行人员技能水平。
4、加强现场安全设施、设备标识管理。
5、组织运行热工对热控逻辑进行排查。
