2020年8月10日，广东某电厂在进行6kV开关停电操作过程中，发生一起燃料运行人员被电弧灼伤事件。现将该起事件初步情况快报各单位，请各单位深刻汲取教训，堵塞安全管理漏洞，坚决杜绝类似安全事件重复发生。
一、事件简要经过
2020年8月10日，广东某电厂燃料部检修分部申请办理工作票进行6PA皮带机皮带更换工作。
事件发生前，燃料6kV输煤A段母线带负荷运行情况：2PA皮带机处于运行状态，6PA皮带机处于停运状态，2PA皮带机开关（6A5上）和6PA皮带机开关（6A6上）位于6kV输煤A段中部的相邻位置。
12:24，燃料运行当班班长邹××打印标准操作票“6PA皮带机电机开关（6A6上）停电”，准备将6PA皮带机开关（6A6上）停电。
12:55左右，邹××单独一人到6kV输煤配电室进行6PA皮带机开关（6A6上）停电操作。
12:59，邹××走错间隔，操作2PA皮带机开关（6A5上）过程中，双手及脸部被电弧灼伤。公司立即启动应急预案，将伤者送往医院进行治疗。
二、事件初步原因分析
经初步调查分析，原因为邹××在无人监护的情况下，走错间隔，误操作2PA皮带机开关（6A5上），而开关机械“五防”闭锁装置没有起到作用，造成带负荷拉（合）刀闸导致其被电弧灼伤。
三、暴露问题
（一）“两票”制度执行不严格。集团公司《发电厂操作票技术规范》明确要求电气倒闸操作必须履行监护制度，操作前应核对设备的名称、编号、位置和设备状态，但本次事件中操作人员严重违反相关要求，走错间隔，单人进行操作，失去监护。
（二）开关机械防误操作闭锁装置失效，2PA皮带机开关（6A5上）在合闸状态下，可以从工作位置拉出。
四、下一步工作意见及防范措施
（一）各单位要严格落实全员安全生产责任，全面落实集团公司、股份公司关于安全生产的相关要求，结合正在开展的安全生产领域专项整治工作，强化安全生产规章制度的执行，加大违章行为的查处力度，提高员工遵章守纪的规矩意识。
（二）各单位要举一反三，按照集团公司《防止人身伤亡事故十项重点要求》防止误操作事故部分，立即对照检查整改。重点检查以下几点要求：
1.倒闸操作时应严格执行监护制度，当其中一人因故离开操作现场时，应停止操作，禁止单人倒闸操作。禁止监护人、操作人同时分别操作。禁止监护人放弃监护职责代替操作人执行操作。
2.拉开或合上刀闸的操作项目前必须有检查相应开关确在断开位置的检查性操作项目，并由监护人和操作人共同认真检查确认。当开关在合闸位置时，严禁拉开或合上刀闸。
3.电压等级为3-10kV的小车式开关停送电操作，不能当作“单一操作”，应严格履行操作票制度。在拉出开关和推入开关之前，必须先核对设备的名称、编号、位置，检查开关确在分闸位置，推入开关之前应检查开关内没有异物留下，检查内容和核对设备的项目应填入操作票中。
4.强化岗位培训，使运行检修人员、调控监控人员等熟练掌握防误装置及操作技能。
5.应制定和完善防误装置的运行规程及检修规程，加强防误闭锁装置的运行、维护管理，确保防误闭锁装置正常运行。要建立防误装置技术资料、台帐，制定防误装置的设备管理制度和检修规程，指定防误装置管理专责人。
6.高压电气设备应装设防止误操作的闭锁装置。新建、扩建的高压电气设备，其防误操作闭锁装置必须做到同时设计、同时施工、同时投入使用。禁止将未安装防误操作闭锁装置或验收不合格的新设备投入运行。投运年限较长的高压电气设备，也应依据最新相关电气规范装设防止误操作的闭锁装置，未安装防误操作闭锁装置或不满足最新规范要求的开关设备，应尽快启动技术改造，完善防误操作功能。在改造完成前，单位要组织制定临时防误操作组织措施和技术措施，杜绝误操作事件发生。
（三）责令广东某电厂开展为期两个月的反违章反事故专项整治工作，重点是操作（作业）制度执行、安全设施治理等方面，从制度建设、培训教育、过程管理等进行系统性整治，强化员工安全生产意识，提升反违章工作成效，筑牢安全生产防线。
