2021年6月17日，某供电公司在110千伏某变电站配电装置改造项目施工期间，发生一起人员触电伤亡事故，造成1名施工单位人员死亡，1名变电运维人员受伤。
一、项目概况
事发项目为某公司110千伏某变电站110千伏配电装置改造，改造内容为更换110千伏室内敞开式手车断路器，施工中标单位为某集团有限公司电力安装分公司（省管产业单位，简称“安装分公司”）。为不影响重要用户供电，改造期间变电站采用Ⅰ红旗省府线直接串带省1#变、Ⅱ凤省线直接串带省2#变的过渡方式运行。6月12日改造完成后，110千伏母线恢复运行。（运行方式见图1、图2）
图1.过渡方案运行方式
图2.工作完成后接线方式
二、事故经过
按照工作计划，6月16日21时至6月17日18时，施工单位进行某变电站110千伏II凤省线至省2#主变过渡方式恢复正常方式改接线工作，工作地点在II凤省线穿墙套管外侧（室外线路侧）。6月17日17时50分，该工作结束并办理了工作终结。
此时，110千伏II凤省2开关处于冷备用状态，II凤省2东刀闸母线侧带电。6月17日19时13分，安装分公司工作负责人孙某和变电运维正值沈某前往II凤省2开关间隔，违规使用钢卷尺进行测量工作（非工作票所列作业内容），在钢卷尺靠近带电的母线引下线过程中发生放电，导致孙某触电死亡，沈某被严重烧伤。（事发发生现场见图3）
图3.事故发生现场照片
三、事故暴露的问题及相关要求
经初步调查分析，事故暴露出该省电力公司贯彻国家和公司安全生产部署不到位，安全生产管理存在诸多薄弱环节和问题。一是思想认识不到位。事故发生在公司开展安全生产专项整治和“五查五严”专项活动整改关键阶段，发生在庆祝建党100周年保电和全国安全生产月期间，反映出事故单位对抓好安全生产的极端重要性认识不到位，在思想上未真正重视，抓责任落实不严不细，现场安全失管失控。二是事故教训吸取不深刻。5月份以来，公司生产领域连续发生两起安全生产事故，公司印发快报、通报，组织“说清楚”会议，要求各单位认真学习落实，但该公司仍未有效吸取事故教训，安全学习流于形式，导致同类事故重复发生。三是安全风险辨识不到位。工作票中“工作地点”描述不准确，风险点分析不全面，设备保留带电部位不全，未针对性布置隔离措施、悬挂警示标识；现场安全交底流于形式，相关管理人员未严格执行到岗到位要求。四是作业人员安全意识淡薄。现场工作负责人、运维人员违反《安规》，在带电设备区域内违章使用钢卷尺进行测量工作，且进入设备区不带安全帽，缺乏基本的安全意识。五是依法合规意识不强。省公司相关单位和人员违反公司《安全事故调查规程》安全信息报送工作要求，未在规定时间内将事故信息报送至公司总部。
当前正值公司庆祝建党100周年保电的关键时期，保障安全的责任重大。省电力公司要深刻反思、立即整顿，全面排查安全管理中存在的薄弱环节。同时要按照“四不放过”原则，认真组织事故调查分析，对事故相关单位和责任人严肃处理，抓好安全管理深层次问题排查整改。公司各单位要以事故为镜、举一反三，采取坚决有力措施，杜绝类似事故再次发生。一是认真吸取事故教训。各单位要结合专题安全日活动，学习“5·2”“5·4”“6·17”等事故快报（通报），对照排查本专业领域安全管理薄弱环节，落实整改、防范措施。二是强化明责履责追责。各级领导班子成员要对照“两个清单”认真履责，按照“一岗双责”“三管三必须”要求抓好安全生产工作；各级管理人员要对照本岗位安全责任清单，严格履行管理责任和监督责任；发生事故要照单追责。三是加强检修作业安全管理。检修单位、运维单位要切实履行安全职责，严格检修施工“三措一案”的编制执行，切实抓好作业组织管理。规范“两票三制”执行，严格落实“五防”措施，加强危险点分析控制，夯实检修作业安全管理基础。四是加强省管产业安全监管。严格履行主办单位、专业部门安全管理职责和省管产业单位安全主体责任，按要求设置安全管理部门、配齐各类安全管理人员，落实同质化管理要求，健全安全生产组织体系、制度体系，加强施工作业人员安全教育培训，严格产业单位和人员安全准入，加大产业单位承揽项目安全管控力度。五是严格“四个管住”执行落实。充分发挥“一平台、一中心、一队伍、一终端”作用，持续开展“四不两直”安全督察，严格开展监督检查和评价考核，切实抓好“四个管住”风险防范措施落地执行。六是严格事故信息报送。相关单位发生事故后，要严格执行公司《安全事故调查规程》中有关每级上报时间不得超过1小时的要求，坚决杜绝迟报、瞒报。对存在迟报、瞒报的单位和个人公司将按照《安全工作奖惩规定》一律提级处理，并严肃追究主要策划者和决策人的责任。
