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警醒!重庆某电厂10•12人身死亡事故通报

日期:2020-11-30    来源:电力情报

国际电力网

2020
11/30
09:08
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关键词: 重庆电厂 水务公司 电厂事故

2020年10月12日14:50,重庆某电厂多经企业水厂在进行盐酸贮罐清洗工作中,其外委单位一名员工进入罐内工作时发生昏迷,水厂和电厂接报后立即组织应急救援,将该员工送往区人民医院,经抢救无效,于2020年10月13日1:37死亡。

一、事故概况

1.水厂情况

重庆某水务有限责任公司(以下简称“水务公司”)供水能力为2.75万吨/天,供水人口约7万人。

2.外包单位情况及承揽范围

承揽水务公司检修维护工作的外包单位是重庆某建筑工程有限公司(叁级建筑业企业资质,以下简称“外包单位”)。合同签订于2019年12月,承包期限1年。该公司主要负责水厂所有生产设施设备检修维护管理。

二、事故经过

1.酸罐检修背景

2020年6月,运行人员发现盐酸储罐不时产生气泡,影响二氧化氯机运行,7月,发现酸罐上部石蜡层厚度增加,伴随有变色现象,由于夏季重庆某园区自来水用水量较大,清洗工作延后开展,直到9月园区用水量降低后,计划对酸罐采取清洗措施。

2.酸罐清洗过程

2020年10月12日9:10分,外包单位某杰、某伟、林某某进行盐酸贮存罐(罐高240cm,内径180cm,壁厚12 cm)清洗工作,从灌顶人孔(直径380mm)注水稀释排放残留酸液,注水稀释排放2次,下午上班后三人开始用高压水枪对筒壁进行冲洗。13:53分,工作负责人某杰参加水务公司安全会议,离开现场,对两名工作班成员作了继续高压冲洗工作的交待。14:53分,某伟观察冲洗排放后罐体底部残留液体仍含有杂质(液体残留原因为排放口距罐体底部有80mm高),在未报告外包单位清洁工作项目负责人某杰的情况下,擅自从盐酸贮存罐顶部人孔进入盐酸罐内,对罐内注水稀释后未排尽的残留液进行人工清理,某伟进入罐体前佩戴了带有3M6001滤毒盒的防毒面具,穿了耐酸筒靴。

3.救援过程

2020年10月12日14:55分,工作班成员林某某为罐内作业的某伟传递工具时,发现某伟已经昏迷仰倒在罐底。立即汇报水务公司运行值班人员,运行值班人员汇报水务公司管理人员漆某,漆某立即拨打120并通知消防队到场救援,同时汇报水务公司主要负责人。消防队接警后于15:02分到达现场先行开展施救工作,消防队员罗云中于15:04分进入罐体内实施援救,由于盐酸贮罐罐顶人孔直径仅有380mm,罐底湿滑,消防队员罗云中没有能够将某伟送出罐外,于15:20分从人孔门爬出罐体。

现场救援相关负责人紧急商定从罐体底部侧面开孔救人的方案。15:14分用角磨机进行切割,约15:17分先开出40mm×80mm小孔,用施工压缩空压机向罐内通气。因该罐材质为聚丙烯,厚度有12mm,角磨机切割缓慢,后换用石材切割机进行切割,开孔尺寸360mm×460mm,于15:28分将某伟救出,随即由120救护车送重庆市巴南区人员医院,经抢救无效,某伟于2020年10月13日01:37分死亡。

三、原因分析

(一)直接原因

区人员医院出具的死亡原因为化学性肺炎、急性呼吸窘迫综合症、急性循环衰竭。根据现场监控录像显示,某伟进入罐内2分钟内出现昏迷,判断昏迷后吸入过量酸雾致死。后经了解家属,死者有支气管哮喘病史。确切事故原因地方政府相关部门正在调查中。

(二)间接原因

1.某伟安全意识淡薄,违章现象时有发生,安全技能欠缺,不了解盐酸危化品的理化性质和防人身伤害措施。

2.外包单位工作票制度执行不力,涉及危化品、受限空间的作业风险分析、预控和应急处置措施缺失。

3.水务公司对外包单位检修作业过程监管长期缺失。

4.重庆某电厂对多经企业及偏远区域的安全生产工作疏于监管,未将其纳入日常管理,安全监管职能缺失。

四、暴露问题

1.外包单位作业人员安全意识淡薄,自我保护意识差,对现场作业前风险辨识不足,安全技能水平欠缺,没有正确执行酸罐的冲洗要求,冒险违章作业。外包单位安全教育培训工作不到位,作业人员对危化品、受限空间、高处作业等特殊作业存在的安全风险及引发的后果掌握不清、认识不足。

2.水务公司外包管理不到位。对外包人员安全生产的技术技能培训质量不高,规定的安全生产管理制度没有得到严格执行;水务公司反违章工作开展不力,没有明确作业现场反违章的责任主体,没有建立起反违章的奖惩考核制度,作业现场违章没有得到有效控制;水务公司特殊作业存在管理隐患,对酸罐清洗、受限空间作业、高处作业的风险重视程度不够,没有酸罐清洗工作的专项施工方案和应急预案,未严格执行“先通风、后检测、再作业”的受限空间作业规定;水务公司工作票管理制度不健全,工作相关设备隔离和安全措施不完善,检修作业危险点防范措施执行不到位,防范措施执行人和许可人的联系机制不明确。

3.重庆某电厂对水务公司的人员配置不合理,并缺乏监督管理。只有两名一般管理人员,对化学专业、安全专业的管理能力不足,对水厂化学方面检修工作应具备的专业技能掌握不够。对水务公司“风险分级管控和隐患排查治理”双重预防机制建设推进缓慢,没有辨识出罐内酸雾集聚的风险。没有察觉现场的检修规程、运行规程内容不完善,没有督促其对检修规程、运行规程进行修编、审核、发布。对水务公司个人防护用品配备失察,错误地使用了对酸雾没有防护效果的3M6001防毒面具。

五、重点要求

1.各单位要守好安全生产底线,有效防范化解当前面临的企业复工复产后赶指标赶任务等风险挑战,层层压实各方面、各环节安全责任,深入排查各类安全隐患,坚决遏制事故发生。

2.各单位要认真汲取事件教训,开展一次全面的安全学习讨论,举一反三,严格执行各项安全生产管理制度,强化现场风险管控,尤其是要加强多经企业、外围设备、偏远地带、小型工程的现场监管,确保不发生人身死亡事故。

3.各单位要根据外包队伍特点,督促其履行法律法规赋予其的主体责任,建立其常态化的培训教育、隐患排查、安全活动等机制,并定期指导和检查该机制的运转情况,坚决杜绝“以包代管”现象发生。

4.各单位要立即开展一次长协外包队伍全面摸排梳理工作,核查长协外包队伍的分包商或临时雇佣人员,严格审查外包员工的合同、体检报告、工伤保险等材料,严格审查外包项目负责人的项目经理资质、特种作业人员和特种设备作业人员资质,对以上人员和其他骨干成员进行针对性考试,对资质不合格和考试不合格的人员,坚决予以清退。

5.各单位要加强情景构建,开展有针对性的应急救援演练,切实提高对突发事件的应急处置能力。

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